پشت‌پرده قاچاق معکوس دارو؛ چگونه دارویار جلوی هدررفت رانت ارزی را گرفت

به گزارش خبرگزاری ۶۰ثانیه، سال‌ها تخصیص ارز ترجیحی به مواد اولیه و واردات نهایی دارو، نه تنها دسترسی پایدار بیماران را تضمین نکرد، بلکه به پدیده‌هایی چون بیش‌اظهاری و قاچاق گسترده دارو به کشورهای همسایه دامن زد؛ رویکردی معیوب که نتیجه محتوم آن تشدید کمبودهای دارویی در داخل بود. طرح دارویار به عنوان راهکاری برای بازتوزیع عادلانه این یارانه طراحی شد تا ضمن ثابت نگه‌داشتن پرداختی بیمار از کانال بیمه و نسخه الکترونیک، منابع ارزی را از چنگال رانت و مصرف بی‌رویه نجات دهد.حسین شمالی مدیرکل پیشین امور دارو و مواد تحت کنترل سازمان غذا و دارو با شفاف‌سازی فلسفه و کارکرد واقعی دارویار، از نحوه حل گره ده‌ساله پوشش بیمه رایگان همگانی و مکانیسم تسویه اعتباری با داروخانه‌ها می‌گوید و هشدار می‌دهد که تکرار خطای تثبیت نرخ ارز بر رقم 28 هزار و 500 تومان، می‌تواند دوباره دستاوردهای این جراحی نظام سلامت را ببلعد.: قصه دارویار از کجا شروع شد؟

شمالی: از نحوه پرسش‌ها درباره دارویار می‌توان دریافت که بسیاری، حتی در سطوح سیاست‌گذاری، درک دقیق و واحدی از اهداف و فلسفه اجرای طرح «دارویار» ندارند؛ همین ابهام باعث شده است انتظاراتی از این طرح مطرح شود که اساساً با کارکردهای اصلی آن همخوانی ندارد.

دولت وقت پیش‌تر برای حمایت از بیماران و حفظ قیمت دارو در سطح دسترسی، یارانه ارزی (ارز 4200 تومانی) را به ابتدای زنجیره تأمین، یعنی واردات محصول نهایی و مواد اولیه دارویی اختصاص می‌داد. مشکل اصلی این روش اما نشت یارانه بود؛ چراکه تخصیص ارز در ابتدای زنجیره منجر به سوءمصرف، مصرف بی‌رویه و به‌ویژه پدیده قاچاق معکوس شد.

در واقع با آن شیوه، ما عملاً یارانه داروی کشورهای همسایه را نیز از منابع ارزی کشور تأمین می‌کردیم.

پیامد تخصیص ارز ترجیحی این بود که هرچه حجم واردات و تخصیص ارز افزایش می‌یافت، به‌دلیل اتلاف گسترده منابع، کمبودهای دارویی نیز تشدید می‌شد. یکی از وجوه این اتلاف منابع، پدیده «بیش‌اظهاری» در واردات بود؛ به این معنا که برای واردکننده، به‌ویژه در بخش مواد اولیه، صرفه اقتصادی داشت که قیمت واقعی را بالاتر اعلام کند؛ برای نمونه، اگر ماده‌ای کیلویی دو دلار ارزش داشت، آن را سه دلار اعلام می‌کرد تا با دریافت ارز 4200 تومانی، مابه‌التفاوت آن را در بازار آزاد به نرخ واقعی بفروشد؛ رانتی که سودی به‌مراتب بالاتر از فعالیت سالم اقتصادی ایجاد می‌کرد.

در چنین شرایطی، منطق طراحی «طرح دارویار» این بود که یارانه اختصاص‌یافته به ابتدای زنجیره ــ رقمی در حدود 2 تا 2.2 میلیارد دلار که با احتساب مابه‌التفاوت نرخ ارز، بار مالی 45 تا 50 هزار میلیارد تومانی (همت) داشت، مستقیماً به دست مصرف‌کننده نهایی برسد. بر این اساس، ابتدای زنجیره خرید و تولید را با نرخ واقعی انجام می‌دهد، اما در انتهای زنجیره، بیمه‌ها با پوشش مابه‌التفاوت قیمت، مانع از افزایش پرداختی از جیب بیمار می‌شوند.: آیا دارویار پرداختی جیب مردم را کم می کرد؟

شمالی: نکته اساسی و کلیدی در طرح دارویار این است که اساساً قرار نبود پرداختی مردم کاهش یابد؛ این همان نقطه‌ای است که بسیاری دچار اشتباه در تحلیل می‌شوند. هدف این بود که با حذف ارز ترجیحی از ابتدای زنجیره تولید و واردات، یارانه مربوطه منتقل شود تا پرداختی بیماران برای دریافت دارو تغییر نکند.

قرار بر این نبود که هزینه درمان کم شود، بلکه قرار بود پرداختی بیمار ثابت بماند؛ یعنی در حالی که قیمت دارو در کل زنجیره تأمین گران می‌شد، اما قیمت دارو برای بیمار واقعی که دارو را از طریق نسخه پزشک و پوشش بیمه دریافت می‌کند، تغییری نکند.

در چنین شرایطی، اگر فردی تصمیم بگیرد به‌صورت کاملاً خودسرانه و بر اساس احساس درد در گلو، به داروخانه محله مراجعه کند و دو ورق آموکسی سیلین بخرد، طبیعی است که پرداختی او افزایش یابد. آیا این اتفاق خوبی است یا بد؟

قطعاً یک اتفاق مثبت و رو به جلوست. کسانی که خارج از روال استاندارد، گایدلاین‌های علمی، پوشش بیمه و تجویز پزشک اقدام به مصرف خودسرانه دارو می‌کنند، حتماً باید هزینه آن را به‌طور کامل و با قیمت آزاد بپردازند تا جلوی مصرف بی‌رویه گرفته شود.

چرا دولت باید یارانه مصرف غلط داروی عده‌ای را بپردازد که نمی‌خواهند در چارچوب‌های استاندارد دارو مصرف کنند و دوست دارند به‌صورت دلخواه، بی‌رویه و هر زمان که دلشان می‌خواهد از داروی ارزان بهره‌مند شوند؟ قطعاً اگر پرداختی مردم در این بخش افزایش یافته، کاملاً در راستای اهداف طرح بوده و اقدام بسیار درستی انجام شده است.: تجربه کشورهای دیگر در استفاده از مالیات بر دارو و هدایت یارانه به انتهای زنجیره بیمه چیست و ما در ایران کجای این معادله ایستاده‌ایم؟

شمالی: در بسیاری از کشورهایی که نظام سلامت توسعه‌یافته‌تری دارند، اتفاقاً از ابتدای زنجیره در حوزه دارو مالیات مضاعف می‌گیرند؛ یعنی تعمداً قیمت دارو را از همان ابتدا گران می‌کنند تا مردم اصلاً جرئت نکنند خودسرانه و آزادانه دارو مصرف کنند و برایشان صرفه اقتصادی نداشته باشد، بلکه مجبور شوند برای دریافت خدمات به درون نظام سلامت مراجعه کنند. با این حال، همین مالیات دریافتی را به انتهای زنجیره و به بیمه‌ها تزریق می‌کنند تا بیمار واقعی متحمل افزایش هزینه نشود.

بنابراین، اجازه دهید جمع‌بندی کنم؛ در طرح دارویار قرار بود قیمت داروها که به‌صورت مصنوعی با ارز ترجیحی پایین نگه داشته شده بود، واقعی شود تا جلوی هدررفت منابع گرفته شود، راندمان افزایش یابد، و جلوی قاچاق و هزار و یک فساد دیگری که در دل ارز ترجیحی نهفته است، گرفته شود؛ اما در عین حال، بیمار واقعی این افزایش قیمت را احساس نکند، یعنی پرداختی‌اش هیچ تغییری نکند. تأکید می‌کنم؛ بیمار واقعی و مصرف‌کننده واقعی که دارو را از طریق بیمه دریافت می‌کند، حتی در خصوص داروهایی که تا پیش از آن تحت پوشش بیمه نبودند نیز حمایت شد.

پیش از اجرای دارویار، اگر دارویی تحت پوشش بیمه نبود و قیمت آن 1000 تومان بود، مردم کل آن را از جیب می‌پرداختند؛ اما با اجرای دارویار، حتی اگر قیمت همان دارو به 2000 تومان افزایش یافت، اما مابه‌التفاوت و بخش زیادی از آن کاملاً تحت پوشش بیمه قرار گرفت.: آیا بیمه ها همکاری کردند؟

شمالی: بله، دقیقاً همان مبلغ اضافی را نیز بیمه‌ها کاملاً پوشش دادند و مردم اصلاً احساس نکردند که قیمت دارو افزایش یافته است. مجدداً تأکید می‌کنم؛ این موضوع شامل مردمی می‌شود که مصرف‌کننده واقعی دارو هستند و دارویی را که پزشک تجویز کرده است، از طریق مجرای قانونی و پوشش بیمه دریافت می‌کنند.: موضوع افراد فاقد پوشش بیمه چگونه مدیریت شد؟

شمالی: ما پیش از اجرای طرح دارویار تدبیری اندیشیدیم که بر اساس آن، تمامی ایرانیان فاقد پوشش بیمه پایه، به‌صورت کاملاً فعالانه و بدون نیاز به مراجعه حضوری، به‌طور رایگان بیمه شدند؛ این یکی از اقدامات بزرگ در طرح دارویار بود. پیش از این، روال بر این بود که مردم باید شخصاً به دفاتر پیشخوان مراجعه می‌کردند و مراحل ارزیابی وسع (استطاعت‌سنجی) را طی می‌کردند؛ اما ما اعلام کردیم که دولت ابتدا باید تمام مردم را به مدت چهار ماه رایگان بیمه کند، طرح را کلید بزند و سپس به افراد اطلاع‌رسانی کند که اگر فکر می‌کنند توان پرداخت حق بیمه در آینده را ندارند و نیازمند ارزیابی وسع هستند، مراجعه کنند؛ بدیهی است کسی که در این بازه مراجعه نمی‌کند، یعنی وضعیت مالی مناسبی دارد و می‌تواند حق بیمه خود را بپردازد.

یکی از دستاوردهای بزرگ دارویار این بود که تکلیف بیمه همگانی را که بیش از 10 سال بر زمین مانده بود، یکسره کرد. با وجود اینکه دستگاه‌های متولی هر سال بودجه‌های عجیب و غریبی برای این کار دریافت می‌کردند، اما این پروژه هیچ‌وقت به سرانجام نمی‌رسید.

ما این موضوع را یک‌بار برای همیشه تعیین تکلیف کردیم و گفتیم به‌جای اینکه منتظر بمانید مردم مراجعه کنند، کد ملی افرادی را که فاقد بیمه پایه هستند از طریق پایگاه‌های اطلاعاتی استخراج کنید و هر کد ملی بدون بیمه‌ای را به مدت چهار ماه به‌صورت رایگان تحت پوشش بیمه قرار دهید. در این مدت چهار ماه، به افراد فرصت داده شد تا در صورت نیاز به ارزیابی وسع مراجعه کنند؛ افرادی که واجد شرایط بیمه رایگان بودند تداوم پوشش دریافت کردند و مابقی نیز مشمول پرداخت حق بیمه شدند.:برای بیمانی که داروی خاص خارجی استفاده می کردند چه اتفاقی رخ می داد؟

شمالی: در آن شرایط، پرداختی از جیب بیمار برای این داروها بسیار سرسام‌آور بود؛ اگرچه قیمت پایه بیمه روی داروهای ایرانی محاسبه می‌شد، اما عملاً داروی ایرانی در بازار کمیاب بود یا اصلاً پیدا نمی‌شد و همین کمبود باعث می‌شد مردم ناچار شوند هزینه‌ها را از جیب خود بپردازند. با اجرای طرح دارویار، این روند برای بیماران خاص که داروهای خارجی سهم عمده‌ای در بازارشان داشت کاملاً تغییر کرد؛ پرداخت از جیب این بیماران به شدت کاهش یافت، چرا که قیمت پایه بیمه از روی داروی ایرانی به سمت داروی خارجی منتقل شد.

در نتیجه، داروی ایرانی برای آن‌ها کاملاً رایگان شد و برای داروی خارجی نیز قواعد بیمه‌ای اعمال شد (مثلاً 90 درصد را بیمه پرداخت می‌کرد و 10 درصد را خود بیمار می‌داد) که این تحول، اتفاقی بسیار بی‌نظیر در طرح دارویار بود.

به عبارت دیگر، پرداخت از جیب مردم از طریق حمایت بیمه‌ها نه تنها افزایش نیافت، بلکه در برخی موارد به دلیل این قاعده حمایتی کاهش پیدا کرد؛ به‌ویژه برای بیماران خاص که داروهای خارجی سهم عمده‌ای از بازار مصرف آن‌ها را تشکیل می‌دهد.

و اما در خصوص سیستم مالی طرح؛ منابع مالی دارویار از محل فروش ارز با نرخ نیمایی تأمین شد. پیش‌تر دولت حدود 2 تا 3 میلیارد دلار ارز با نرخ ترجیحی (4200 تومانی) برای دارو کنار گذاشته بود؛ اما پس از اجرای طرح، دولت همین میزان ارز را با نرخ نیما در بازار فروخت و از این طریق منابع مالی طرح به‌خوبی تأمین شد، به طوری که از نظر تأمین منابع، این طرح با مشکل خاصی مواجه نشد.: چرا معتقد بودید واریز نقدی یارانه دارو به حساب داروخانه‌ها ریسک انحراف منابع و توقف خط تولید دارو را دارد و چه سازوکاری برای این قفل‌شدگی اعتبار در نظر گرفتید؟

شمالی: در خصوص نحوه پرداخت، با توجه به این پیش‌بینی که ممکن است در تلاطم‌های مالی، دولت اولویت را به پرداخت این بخش ندهد، طرح ما این بود که تسویه حساب با داروخانه‌ها باید به‌صورت آنی (شب‌به‌شب)، برخط و مبتنی بر اعتبار انجام شود. چرا روی پرداخت به صورت «اعتبار» تأکید داشتم؟

دلیل فنی آن این است که اگر پول نقد مستقیماً به داروخانه پرداخت شود، این احتمال وجود دارد که داروخانه پول شرکت پخش را نپردازد و آن را صرف خرید ملک یا امور دیگری کند. از آنجا که این منابع، یارانه دولتی بود، اگر پول به ابتدای زنجیره یعنی شرکت‌های تولیدکننده و واردکننده نمی‌رسید، در تأمین دارو دچار مشکل می‌شدیم.

به همین دلیل گفتیم دولت اعتبار اختصاص دهد؛ اعتباری که خارج از زنجیره قابل خرج کردن نباشد اما تسویه آن شب‌به‌شب انجام شود تا داروخانه خیالش راحت باشد که این پول را در اختیار دارد، سهم شرکت پخش را پرداخت کند، پخش نیز پول تولیدکننده یا واردکننده را بدهد تا آن‌ها بتوانند مواد اولیه و دارو تأمین کنند و تولید ادامه یابد و زنجیره تأمین برقرار بماند..

فقط اتفاق تلخ و بدی که رخ داد این بود که کمتر از شش هفت ماه بعد، دوباره نرخ ارز روی 28 هزار و 500 تومان فیکس شد و هنوز هم به همین شکل باقی مانده است؛ یعنی ما این‌همه انرژی و کارشناسی صرف کردیم تا کشور را از چاه نجات دهیم، اما با گذاشتن دوباره همان قاعده نادرست، مجدداً به همان چاه برگشتیم و اکنون در همان چاه قرار داریم.

همان‌طور که اشاره شد، پرداخت از جیب مردم از طریق حمایت بیمه‌ها نه تنها افزایش نیافت، بلکه در برخی موارد به دلیل این قاعده حمایتی کاهش پیدا کرد؛ به‌ویژه برای بیماران خاص که داروهای خارجی سهم عمده‌ای در بازار مصرف آن‌ها دارند.

همچنین در خصوص سیستم مالی طرح، منابع آن از محل فروش ارز با نرخ نیمایی تأمین شد؛ دولت پیش‌تر حدود 2 تا 3 میلیارد دلار ارز ترجیحی (4200 تومانی) برای دارو کنار گذاشته بود، اما پس از اجرای طرح، همین میزان ارز را با نرخ نیما در بازار فروخت و منابع مالی طرح تأمین شد، به‌طوری که از نظر تأمین منابع، طرح با مشکل خاصی مواجه نبود.

با این حال، سازمان برنامه و بودجه در آن مقطع با این بخش از طرح همراهی نکرد؛ اما از آنجا که اوضاع داشت بحرانی می‌شد، اجرای کلیت طرح از اهمیت بیشتری برخوردار بود، چرا که کمبودهای دارویی واقعاً بیداد می‌کرد و با آن فرمانِ قبلی، دیگر ارزی برای تأمین دارو باقی نمانده بود؛ به همین خاطر با وجود این مسئله، طرح را اجرا کردیم.

اما با همه این اوصاف، وضعیت پرداخت دولت در زمینه یارانه دارو از پرداخت‌های معمول بیمه‌ها بهتر بود؛ اگرچه بیمه‌ها همواره با تأخیر مواجه هستند، اما مسئله این بود که خیلی وقت‌ها بیمه‌ها اصلاً صورت‌حسابی برای پرداخت نداشتند؛ یعنی آن‌ها باید صورت‌حساب‌ها را به سازمان برنامه و بودجه و دولت ارائه می‌کردند تا پولش را بگیرند، اما در اجرای این طرح، واقعاً صرفه‌جویی شده بود و در سال اول و دومِ اجرای آن، پولی نبود که بیمه‌ها صورت‌حساب داده باشند و دولت پرداخت نکرده باشد.: مدل تأمین مالی دارویار روی کاغذ چگونه تعریف شد؟ مابه‌التفاوت ارز 4200 تومانی با ارز نیمایی چگونه تبدیل به بودجه ریالی این طرح شد و آیا دولت با کسری منابع مواجه بود؟

شمالی: چه اتفاقی افتاد؟ یادتان هست گفتم حدود 45 تا 50 هزار میلیارد تومان (همت) سوبسیدی بود که اول زنجیره به ارز اختصاص می‌دادیم؛ اما در سال 1402 که یک سال کامل از اجرای طرح دارویار می‌گذشت، کل هزینه انجام‌شده 35 همت شد.

برخی انتقاد می‌کنند که دولت پول کم گذاشته است؛ در حالی که دولت کم نگذاشته، بلکه 10 همت از محل سوءمصرف، قاچاق، بیش‌اظهاری و هدررفت‌های قبلی صرفه‌جویی شده و جلوی این مفاسد گرفته شده است.

در خصوص سیستم مالی طرح، منابع آن از محل فروش ارز با نرخ نیمایی تأمین شد؛ دولت پیش‌تر حدود 2 تا 3 میلیارد دلار ارز با نرخ ترجیحی (4200 تومانی) برای دارو در نظر گرفته بود، اما پس از اجرای طرح، همین میزان ارز را با نرخ نیما در بازار فروخت و از این طریق منابع مالی طرح تأمین شد، به‌طوری که از نظر تأمین منابع، طرح با مشکل خاصی مواجه نبود.

در زمینه نحوه پرداخت، پیش‌بینی ما این بود که شاید در تلاطم‌های مالی، دولت اولویت را به این بخش ندهد؛ به همین دلیل طرح ما این بود که تسویه حساب با داروخانه‌ها باید به‌صورت آنی (شب‌به‌شب)، برخط و مبتنی بر اعتبار انجام شود. دلیل فنی تأکید بر «اعتبار» این بود که اگر پول نقد مستقیماً به داروخانه پرداخت شود، این احتمال وجود دارد که داروخانه سهم شرکت پخش را نپردازد و آن را صرف خرید ملک یا امور متفرقه کند.

از آنجا که این منابع یارانه دولتی بود، اگر پول به ابتدای زنجیره یعنی شرکت‌های تولیدکننده و واردکننده نمی‌رسید، در تأمین دارو با بحران مواجه می‌شدیم. پیشنهاد ما این بود که دولت اعتبار اختصاص دهد؛ اعتباری که خارج از زنجیره قابل خرج کردن نباشد اما تسویه شب‌به‌شب آن انجام شود تا داروخانه با خیال راحت سهم شرکت پخش را بدهد، پخش نیز پول تولیدکننده یا واردکننده را تسویه کند تا آن‌ها بتوانند مواد اولیه و دارو تأمین کنند و زنجیره تولید و توزیع پایدار بماند.

با این حال، و با وجود تمام این چالش‌ها، وضعیت پرداخت دولت در زمینه یارانه دارو از پرداخت‌های معمول بیمه‌ها بهتر بود. اگرچه بیمه‌ها همواره با تأخیر مواجه هستند، اما واقعیت این است که خیلی وقت‌ها بیمه‌ها اصلاً صورت‌حسابی برای پرداخت نداشتند؛ یعنی آن‌ها باید صورت‌حساب‌ها را به سازمان برنامه و دولت ارائه می‌کردند تا بودجه دریافت کنند، اما در اجرای این طرح واقعاً صرفه‌جویی شده بود و در سال اول و دومِ اجرا، پولی نمانده بود که بیمه‌ها صورت‌حساب داده باشند و دولت پرداخت نکرده باشد.

برای روشن شدن موضوع؛ یادتان هست گفتم حدود 45 تا 50 هزار میلیارد تومان (همت) سوبسیدی بود که در ابتدای زنجیره به ارز اختصاص می‌دادیم؛ اما در سال 1402 که یک سال کامل از اجرای طرح دارویار می‌گذشت، کل هزینه انجام‌شده به 35 همت رسید. برخی انتقاد می‌کنند که دولت پول کم گذاشته است؛ در حالی که دولت کم نگذاشته، بلکه 10 همت از محل جلوگیری از سوءمصرف، قاچاق، بیش‌اظهاری و هدررفت‌های گسترده سابق صرفه‌جویی شده است.